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Lombardia e Covid-19: cosa non ha funzionato e perché ci sono state così tante vittime

Secondo il patologo clinico Francesco Zagami il 50 per cento dei pazienti trattati con ventilazione meccanica invasiva muore. L’alto numero di decessi è da attribuire a diversi fattori, tra cui l’appartenenza della popolazione al gruppo sanguigno A e la vaccinazione anti-influenzale stagionale. Fermo restando che i test sierologici per screening di massa sono inaffidabili


27/04/2020

di Giambattista Pepi


Francesco Zagami

Del virus SARS-CoV-2 responsabile della pandemia Covid-19 fino a metà febbraio, cioè fino a quando non si sono accesi i focolai di Codogno e del Lodigiano e di Vo’ Euganeo divenute zone rosse, si sapeva molto poco per non dire nulla. Tutto quello che adesso si è appreso, lo si è appreso per così dire sul campo dai medici durante la loro preziosa ed insostituibile opera di assistenza e cura dei pazienti ammalati e ricoverati negli ospedali. 
Adesso che la curva epidemiologica ha iniziato la parabola discendente, pur restando sempre molto elevati i “numeri” dell’epidemia nel suo insieme che fanno dell’Italia il principale Paese martire in Europa e secondo nel mondo dietro gli Stati Uniti, alcune domande cominciano a ricevere qualche risposta da parte degli scienziati, dei ricercatori e dei medici. 
Una degli interrogativi ricorrenti è: perché la Lombardia da sola ha la metà dei decessi da Covid-19 in Italia? La ventilazione meccanica invasiva che ruolo ha avuto nel salvare gli ammalati dalla morte? Troveremo un farmaco o un vaccino per combattere la guerra scatenata dal Coronavirus originato in Cina, oppure - com’è avvenuto con altre epidemie del recente passato - dovremo rassegnarci a “convivere” con esso e attendere che faccia il suo decorso fino a quando non si giungerà alla cosiddetta “immunità di gregge”, cioè finché la popolazione non avrà sviluppato una resistenza anticorpale?  
A queste domande importanti prova a rispondere, sulla base della propria scienza ed esperienza. Francesco Zagami, medico chirurgo, patologo clinico e ricercatore siciliano. 
A beneficio dei lettori ricordiamo che Zagami ha lavorato al “Centre Hospitalier de Pediatrique l’enfants abandonnée et les orphelins” e al dipartimento di ematologia-virologia dell’Istituto Nazionale di Ricerche Biomedicali diretto dal professor Muyembe Tamfum (co-scopritore del virus Ebola) di Kinshasa, nella Repubblica Democratica del Congo. Zagami ha lavorato anche in altri centri di ricerca italiani ed esteri, tra cui quello di viro-oncologia dell’ospedale “D. Cotugno” di Napoli diretto dal professore Giulio Tarro, allievo di Albert Bruce Sabin, medico e virologo polacco naturalizzato statunitense, famoso per avere sviluppato il più diffuso vaccino contro la poliomielite.

Quali sono le evidenze scientifiche della pandemia Covid-19? 
Il virus SARS-ConV-2 circolante in Italia ha un genoma omogeneo con il ceppo cinese di Wuhan anche se provenienti da focolai distinti. Si tratta, però, di un virus ad elevata contagiosità ed il contenimento della diffusione può essere ottenuto solo attraverso il distanziamento fisico, le misure di igiene personale e pubblica, che consentono di ridurre la circolazione virale.

Cosa rivelano le indagini fin qui condotte? 
Le indagini epidemiologiche rilevano che l’infezione ha colpito il 62% dei maschi con una età media di 65 anni, mentre non c’è alcuna evidenza di infezioni clinicamente significative nelle giovani popolazioni (età tra 0 e 20 anni) e solo in rari casi manifestano o lievi segni gastrointestinali (diarrea) o lievi sintomi respiratori (mal di gola).

Che cos’è l’R0? 
Un altro dato certo e imprescindibile, valido per tutte le malattie infettive, è l’R0 ovvero il “numero di riproduzione di base”.

A cosa serve? 
Questo parametro misura la potenziale trasmissibilità di una malattia infettiva: se l’R0 di una malattia infettiva è circa 2, significa che in media un singolo malato infetterà due persone. Quanto maggiore è il valore di R0tanto più elevato è il rischio di diffusione dell’epidemia. Se invece il valore di R0 fosse inferiore ad 1 ciò significa che l’epidemia può essere contenuta. Per il SARS-CoV-2 si stima che l’R0 dell’infezione sia compresa tra 1,4 e 3,8 nelle aree colpite.

Ci sono analogie e affinità con precedenti epidemie? 
SARS-CoV-1, MERS-CoV, e SARS-CoV-2 sono coronavirus presenti originariamente nel pipistrello come coronavirus correlati e dopo acquisite mutazioni e adattamento in un ospite intermedio (civetta, procione, cane per la SARSr-CoV; cammello per il MERSr-CoV; e ancora sconosciuto per la SARS-CoV-2), hanno contagiato l’uomo.

Questi virus sono in grado di mutare? 
Sì. I coronavirus sono organismi capaci di mutazione rapida e di ricombinazione. Riguardo alla trasmissibilità e alla sintomatologia polmonare le due SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2 sono similari. Durante la stagione invernale, più di dieci virus diversi possono provocare una grave polmonite e severi sintomi respiratori, da soli o, più frequentemente, associati a superinfezione batterica. Fra questi, diversi ceppi di virus influenzali, adenovirus, coronavirus, virus parainfluenzali, rinovirus e il virus respiratorio sinciziale.

Perché queste epidemie provengono sempre dall’Asia? 
Le regioni tropicali, con la loro ricchezza in biodiversità di “serbatoi” animali, costituiscono la banca biologica in cui sono conservati un gran numero di patogeni, e una qualsiasi modificazione dell’ecosistema può facilitare l’emersione di un nuovo patogeno. Ecco perché, la maggior parte delle pandemie hanno almeno una cosa in comune: la loro origine asiatica o africana. 
Queste terre una volta ampiamente ricche di foreste e abitate da animali selvatici, serbatoio di molti virus (il pipistrello ne porta in sé circa un centinaio), sono andate riducendosi di seguito all’urbanizzazione, e alla deforestazione massiva per far posto ad aree residenziali. Tale rapida urbanizzazione si sta verificando in Asia, Africa e altre regioni del Pacifico, aree queste dove vivono circa il 60% degli abitanti della terra. 
Il maggiore contatto tra animale “serbatoio” e altri animali può condurre a uno scambio del loro patrimonio virale (salto di specie) facendo emergere uno o più virus che, in questo scambio-mutazione, abbiano acquisito elementi strutturali tali da poter infettare l’uomo. 

La condizioni igieniche personali e dei luoghi sono in grado di svolgere un ruolo nella loro diffusione? 
Sì. A incrementare questo scambio ci pensano le tradizioni popolari e in particolare il binomio terapeutico dell’uomo, la cucina e i farmaci, componenti di cui è intrisa la cultura afro-asiatica, come ad esempio, il mercato di Wuhan che costituisce, per la zona asiatica, il punto di riunione dei binomi. La tradizione, nonostante faccia parte della storia di un popolo, se deleteria per il mondo va adeguatamente controllata.

I virus si evolvono? 
Migliaia di virus continuano ad evolversi. Tutti i coronavirus che hanno provocato le recenti epidemie (SARS-1 e 2 e MERS) sono provenienti dai pipistrelli, e dopo aver infettato un altro animale, sono giunti all’uomo. È difficile predire la catena di eventi che possono generare una nuova pandemia, ma una cosa è sicura: questi rischi possono essere mitigati sviluppando delle strategie per minimizzare gli effetti umani che contribuiscono ai danni ecologici.

Italia e Spagna sono i Paesi maggiormente colpiti in Europa. Le regioni del Nord Italia, Lombardia in testa, presentano un elevato numero di contagi e di decessi, mentre il loro numero è modesto nel Mezzogiorno. Ci possono essere delle spiegazioni plausibili? 
Ci sono tre spiegazioni. La prima riguarda il meccanismo di ingresso del virus che utilizza per chiave due sistemi di cui uno legato ad un recettore (ACE2) collocato sulla superficie delle cellule polmonari non epiteliali, e l’altro avente una struttura pari a quella situata sui globuli rossi che serve ad identificare i soggetti di gruppo sanguigno A.

Cosa fanno questi due recettori? 
Questi due recettori verrebbero sfruttati dal coronavirus per entrare nella cellula ospite. Riguardo l’ACE2, un enzima della cellula polmonare (la furina) agendo sulle punte esterne (dette spikes) del coronavirus le modellerebbero fino a farle incastrare perfettamente nel recettore ACE2, facendo sì che il virus possa aprire la porta d’ingresso della cellula. Tale enzima si ritrova in elevate concentrazioni negli anziani, nei diabetici, nei neoplastici, nei soggetti con demenza o con pregresso ictus cerebrale, insomma in tutti quei soggetti in cui aumenta il rischio di mortalità legata al coronavirus.

Il secondo motivo? 
Risulta legato alla stratificazione degli abitanti delle diverse aree dell’Italia. Non a caso il 44% dei soggetti di gruppo A si trovano nelle aree del Nord mentre il 45% in quelle del Centro. Di converso solo il 19% prevalgono nelle aree del Sud ed Insulari. Questo recettore presente su tutte le cellule, anche su quelle polmonari, dei soggetti di gruppo A (carattere distintivo di gruppo), faciliterebbe l’ingresso del virus maggiormente in quelle popolazioni che esprimono tale gruppo quali quelle del Centro-Nord. 
Analizzando la prevalenza del gruppo A nelle diverse aree d’Europa ci si accorge che la percentuale più alta di soggetti di gruppo sanguigno A si trova in Spagna, mentre più bassa, e quasi ugualmente distribuita, è la percentuale di questi in Francia e in Germania.

E la terza ragione? 
La terza ragione andrebbe ricercata in una maggiore percentuale di ricorso alla vaccinazione stagionale anti-influenzale nelle aree del Nord, e in particolare nei soggetti di età maggiore di 65 anni. La ricerca ha dimostrato che la vaccinazione anti-influenzale stagionale, somministrata in un tempo precedente all’infezione da coronavirus, interferisce con la risposta immunologica anti-coronavirus. Questo dato dimostrerebbe il motivo per cui la popolazione anziana e alcune figure professionali, come medici e infermieri, abbiano manifestazioni più critiche a causa dell’infezione da SARS-CoV-2.

La ventilazione assistita è servita a contenere le morti? 
Il tempo mediano di inizio dei sintomi da SARS-CoV-2 fino allo sviluppo di polmonite è di circa 5 giorni, ed il tempo mediano dall’inizio dei sintomi fino alla ipo-ossigenazione severa e al ricovero nelle unità di terapia intensiva (ICU) è di circa 7 - 12 giorni. 
L’ipo-ossigenazione acuta da insufficienza respiratoria (ARDS) è la complicazione più comune (60-70% dei pazienti ammessi all’ICU), mentre l’ipo-ossigenazione senza insufficienza respiratoria si sviluppa solo in pochi pazienti anziani. Ciò significa che il problema respiratorio è l’evoluzione più comune che condiziona il numero elevato di morti.

Cosa dicono in proposito i dati dell’Icnar? 
Dai dati del Centro Nazionale di Ricerca in Terapia Intensiva su 3.883 pazienti affetti da coronavirus, dei quali 2.194 pazienti in terapia intensiva, si è calcolata la percentuale tra morti e guariti, in un determinato tempo, rilevando che il 51.6% (871) risultavano deceduti e 48.4% (818) guariti, mentre 2.194 continuavano a ricevere cure. 
Delle 871 persone che morirono, 53.6% erano maschi, mentre 46.3% donne. Il dato della mortalità in terapia intensiva va posta in relazione alle procedure impiegate in terapia intensiva con rianimazione polmonare che non sono esenti da rischi. 
Sfortunatamente, la ventilazione meccanica può amplificare la risposta infiammatoria dei polmoni in specie di quelli che presentano un danno maggiore con conseguente maggiore rilascio delle citochine (sono molecole proteiche prodotte da vari tipi di cellule e secrete nel mezzo circostante, di solito in risposta a uno stimolo, e inducono nuove attività come crescita, differenziazione e morte - ndr) che aggravano il danno alveolare e sistemico con alterazioni anche del sistema coagulativo (emorragie, coagulazione intravascolare disseminata, trombosi, e così via) come nella SARS-CoV-1, evolvendo spesso nella fase finale, in una grave sepsi. 
Pertanto, circa il 50% dei pazienti trattati con ventilazione meccanica invasiva muore, e nel 53% di questi la causa di morte è legata a una grave insufficienza respiratoria. 

Come evitare che questo avvenga? 
Ritengo che giungere precocemente a un trattamento intensivo non invasivo, ed evitare il più possibile la ventilazione meccanica, migliora significativamente le speranze di vita.

Cosa bisogna fare in questi casi? 
Per far ciò è necessario eseguire a casa, due volte al giorno, anche se senza sintomi, una serie di semplici controlli, specialmente per persone che hanno più di 60 anni d’età: misura della saturazione di ossigeno (saturimetro digitale), temperatura e conteggio degli atti respiratori per minuto. Se gli atti respiratori sono in numero ≥30 per minuto, si registra una saturazione di ossigeno ≤93%, e una temperatura ≥37.5 °C, allora occorre chiamare immediatamente i servizi di emergenza.   

Finora sono stati pochi i bambini colpiti dalla malattia. Perché? 
I dati suggerirebbero che i bambini sono al momento contagiabili dal virus al pari degli adulti ma sono meno inclini a sviluppare sintomi severi. Rifacendoci sempre ai dati epidemiologici si registra che il 51% dei bambini mostrava sintomi lievi specie gastrointestinali, mentre il 39% mostrava una moderata sintomatologia; nel 5% la sintomatologia era severa, e con un valore inferiore all’1% i piccoli pazienti mostravano una sintomatologia critica comparata al 18% degli adulti. Solamente un bambino è deceduto. La più bassa percentuale di casi severi nei soggetti di età maggiore di 5 anni indicherebbe che il range compreso tra 5 e 20 anni è relativamente protetto. Ma attenzione: anche i bambini possono infettare altri soggetti.

Cosa pensa dei test sierologici? 
La ricerca di anticorpi per rilevare se un soggetto è stato esposto al virus SARS-CoV-2, asintomatico, o ha superato la malattia, non è una prova definitiva che dà per così dire la patente di “immune”. La protezione anticorpale, è la risposta che l’organismo dà verso un patogeno con la funzione di aiutare la guarigione dalla prima infezione, e, successivamente, di proteggere il soggetto da una eventuale futura reinfezione. 

Quanto dura la protezione? 
Per SARS-CoV-2, al momento non conosciamo il tempo di permanenza di questa protezione, probabilmente 6 mesi, e non sappiamo se gli anticorpi specifici prodotti sarebbero in grado di limitare l’infezione nel caso in cui vi sia un’ulteriore esposizione ad una grande quantità di virus così come accade in ambiente ospedaliero.

Quali requisiti devono possedere i test sierologici di massa? 
I test sierologici per screening di massa debbono possedere un importante requisito: la “specificità” cioè rilevare esclusivamente anticorpi rivolti verso il SARS-CoV-2 e non verso altri comuni coronavirus.

Quelli in commercio vanno bene? 
Purtroppo tutti i sistemi commercializzati mancano di accuratezza per una bassa specificità, che comporta un incremento dei falsi positivi (rilevamento di anticorpi specifici quando invece questi sono assenti).  A ciò si aggiunge che tali sistemi mostrano una bassa sensibilità (quantità minima di anticorpi rilevati) che comporta il verificarsi di un’alta percentuale di falsi negativi (non rilevamento di anticorpi quando invece questi sono presenti). 
In linea generale un esito positivo per la ricerca del virus indica che il soggetto deve essere posto in isolamento, mentre se questo è più volte negativo, e l’anticorpo positivo, allora è probabile che il soggetto sia stato contagiato e sviluppato una risposta immune, ma un esito negativo di entrambi i test non significa in assoluto che l’individuo non è contagiato.

Quindi è d’accordo sull’invito alla prudenza delle autorità sul riavvio delle attività economiche e sulla libera circolazione delle persone? 
Adagiarsi quindi sull’esito della risposta anticorpale per dare il via al potenziale rientro al lavoro o alla vita pubblica di soggetti che possono presentare una qualche risposta ma essere ancora contagiati potrebbe essere molto pericoloso specie per gli operatori della sanità, delle case di riposo, scuole, etc.  Per queste categorie critiche è assolutamente necessario procedere anche alla ricerca del virus nelle mucose e nelle feci su almeno due prelievi per accertare l’assenza di virus ed escludere ogni contagiosità dell’operatore. 
La ricerca degli anticorpi e in particolare del suo livello nel sangue potrebbe risultare più utile per identificare tra i guariti quelli che hanno prodotto un’elevata quantità di anticorpi che potrebbero essere reclutati per la donazione di plasma da convalescente per essere poi trasfuso nei soggetti infetti da SARS-CoV-2 con quadro clinico severo prima della ventilazione meccanica.

Come dovrebbe avvenire lo “scongelamento” delle attività produttive, e il ripristino di condizioni normali di vita civile? 
I sistemi di protezione individuale vanno scelti in base alla tipologia del lavoro da eseguire e vanno forniti in numero congruo in modo da garantire un lungo periodo al lavoro senza creare incertezze e ansie sulla loro probabile disponibilità. 
Ritengo fondamentale che il datore di lavoro fornisca al dipendente gli utensili a corredo, e cioè il termometro e l’ossimetro digitale, che rappresentano capisaldi della protezione sanitaria in tema di coronavirus. Risulta fondamentale una corretta informazione circa le dinamiche con cui ci si approccia al lavoro, durante il quale verranno esclusi gli incontri con i colleghi, attuare un corretto distanziamento, scambiare informazioni o ricevere ordini solo attraverso sistemi informatici, con interfono o cellulari. Resta in ultimo da stabilire la data e l’ora del nuovo startup, questi dati verranno forniti attraverso il calcolo dell’R0 che, nonostante non sia molto standardizzata, è l’unico parametro che ci permette di stabilire il momento più favorevole per iniziare la fase 2 e cioè quando quel valore si aggirerà attorno a 0.5.  

Quando avrà fine questa pandemia? 
Nelle malattie virali la possibilità di avere una monoterapia killer non ha trovato fino a oggi soluzione, mentre le multi-terapie, agendo a vari livelli dell’infezione virale o della sua patogenesi, hanno prodotto una qualche valida efficacia. 
Diciassette anni dopo l’inizio della SARS-Cov-1, e sette anni dopo la fine della MERS-CoV non abbiamo, nonostante dozzine di tentativi per svilupparlo, un vaccino anti-coronavirus utile per la vaccinazione di massa. Quindi sarebbe più corretto ritenere che il virus continuerà a circolare provocando casi clinici fino a quando non si stabilirà una qualche “immunità naturale di gregge”, o nella eventualità più auspicabile, che il vaccino realizzato e approvato possa apparire sulla scena mondiale prima della fine della pandemia o nel caso meno fortunato quando questa sarà finita. 
Bisogna essere molto preoccupati sul fatto che l’emergenza coronavirus ha evidenziato tutta una serie di falle nel sistema - Paese che rischia di trasformare l’emergenza delle istituzioni in una emergenza sociale devastante e divisiva. 

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